惠嘉保，如何理賠？

如何申請理賠？

被保險人可攜帶理賠相關材料至線下網(wǎng)點申請理賠。

理賠要準備哪些材料？

1.理賠申請書。

2.被保險人、申請人有效身份證件（復印件，大陸二代身份證需提供正反面復印件）

3.新生兒或未成年人出險，需提供與申請人的關系證明（出生證明、戶口本、派出所出具的關系證明等）。

4.指定醫(yī)院開具的醫(yī)療費用發(fā)票（原件，如在其他保險公司或醫(yī)保申請過報銷，請在復印件上加蓋其他保險公司或醫(yī)保蓋章）。

5.費用明細清單、病歷資料（包括但不限于出院小結、門診病史記錄、診斷證明書、基因檢測報告、CT/MRI報告、病理及其他各項檢查檢驗報告等）。

6.如使用《惠嘉保特定高額特定藥品目錄》的藥品，需提供在指定醫(yī)院就診，由專科醫(yī)生開具的對應的藥品處方（原件）、購藥發(fā)票原件。

7.被保險人銀行賬戶信息：包括開戶行、戶名、賬號（如被保險人是未成年人，需提供法定監(jiān)護人銀行賬戶）。

8.申請授權第三方代為領取理賠金僅限于法定監(jiān)護人之間，并需同時提供雙方身份證明材料及相關證明復印件。

9.醫(yī)療保險結算單原件。若存在其它第三方先行賠付的情況，需提供其它第三方結算分割單原件。

10.所能提供的與確認保險事故的性質、原因等有關的其它證明和資料（原件，如交通意外事故的，除上述資料以外，還需提供以下資料：交通事故認定書及有效的駕駛證、行駛證復印件）。

11.當保險金作為被保險人遺產(chǎn)時，需提供被保險人醫(yī)學死亡證明、殯葬證明等資料，同時必須提供可證明合法繼承權的相關權利文件（原件）。

理賠結果多久才能知道？

保險公司在收到申請人保險金給付申請及相關理賠資料后將盡快處理；

（1）情形復雜的，在 30 日內（但投保人、被保險人或者受益人補充提供有關證明和資料的期間不計算在內）作出核定。

（2）對性質明確、屬于保險責任范圍內的事件，保險公司自作出核定之日起10日內履行給付保險金義務，通過銀行轉賬方式將賠款劃入受益人指定銀行帳戶；

（3）對不屬于保險責任的，保險公司自作出核定之日起3日內向受益人發(fā)出拒絕給付保險金通知書并說明理由。

到哪些醫(yī)院就診可以報銷？

（1）醫(yī)保范圍內醫(yī)療費用責任的指定醫(yī)療機構為中國大陸境內的社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構。

（2）特定高額藥品處方開具的指定醫(yī)院為特定高額藥品費用（保險責任二）約定的醫(yī)院，即中國大陸境內的三級甲等社會醫(yī)療保險定點醫(yī)院。

（3）嘉興及杭州市內的三級甲等社會醫(yī)療保險定點醫(yī)院清單具體見合同。

有既往癥，能理賠嗎？

（1）醫(yī)保范圍內醫(yī)療費用（保障責任一）：

被保險人在產(chǎn)品生效前如患以下重大疾病，并因此導致在保險期間內發(fā)生的費用，本產(chǎn)品不予賠付，但其他保障范圍內的醫(yī)療費用，仍可申請理賠。

具體重大疾病包含：

①腫瘤：惡性腫瘤(含白血病、淋巴瘤)；

②肝腎疾?。耗I功能不全；肝硬化、肝功能不全；

③心腦血管、糖脂代謝疾?。喝毖孕呐K病(含冠心病、心肌梗死)、慢性心功能不全(心功能三級及以上)；腦血管疾病(腦梗死、腦出血)；高血壓(3級)；糖尿病且伴有并發(fā)癥；

④肺部疾?。郝宰枞苑尾?、慢性呼吸衰竭；

⑤其他疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡；癱瘓；再生障礙性貧血；潰瘍性結腸炎。

（2）特定高額藥品費用（保障責任二）：

被保險人在產(chǎn)品生效前如已確診惡性腫瘤（含白血病、淋巴瘤）的，本產(chǎn)品不承擔特定高額藥品費用的保險責任。

報銷前有什么要注意？

參保人享受當?shù)蒯t(yī)保待遇，但因個人原因未使用所屬基本醫(yī)療保險報銷的，本產(chǎn)品不承擔相應的保險責任。

異地就醫(yī)能報銷嗎？

（1）醫(yī)保范圍內醫(yī)療費用（保障責任一）：

①已辦理醫(yī)保異地就醫(yī)備案的，在嘉興市外醫(yī)療機構（僅限中國大陸境內的社會醫(yī)療保險定點醫(yī)院）就醫(yī)，可正常申請理賠；

②未經(jīng)備案轉往嘉興市外定點醫(yī)院的，醫(yī)保范圍內醫(yī)療費用（保障責任一）報銷比例為40%；

③在非社會醫(yī)療保險定點醫(yī)院所產(chǎn)生的醫(yī)保范圍內醫(yī)療費用（保障責任一）不予報銷。

（2）特定高額藥品費用（保障責任二）：

市外就醫(yī)的，特定高額藥品處方開具的指定醫(yī)院為中國大陸境內的三級甲等社會醫(yī)療保險定點醫(yī)院。

有哪些情況，是不能報銷費用？

下列情形，造成被保險人醫(yī)療費用支出的，本產(chǎn)品不承擔給付保險金的責任。

1.醫(yī)保范圍內醫(yī)療費用（保障責任一）責任免除的下列任一情形：

（1）被保險人所屬社會基本醫(yī)療保險管理機構規(guī)定的不予支付的項目和費用。

（2）工傷(職業(yè)病)、生育發(fā)生的醫(yī)療費用。

（3）本合同特別約定的醫(yī)保范圍內的醫(yī)療費用涉及被保險人健康狀況所約定的既往疾病相關治療和康復。

2.特定高額藥品費用（保障責任二）責任免除的下列任一情形：

（1）藥品處方的開具與本產(chǎn)品《惠嘉保特定高額藥品目錄》的支付范圍不符。

（2）未在本產(chǎn)品指定的醫(yī)院或藥店購買的藥品。

（3）每次藥品處方超過壹個月的部分的藥品費用。

（4）藥品處方的開具與國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準的該藥品說明書中所列明的適應癥用法用量不符或相關醫(yī)學材料不能證明被保險人所患疾病符合使用特定藥物的指征。

（5）被保險人的疾病狀況，經(jīng)審核，確定對藥品已經(jīng)耐藥，而產(chǎn)生的費用（耐藥：指以下兩種情況之一：

①實體腫瘤病灶按照RECIST（實體瘤治療療效評價標準）出現(xiàn)疾病進展，即定義為耐藥。

②非實體腫瘤（包含白血病、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓纖維化、淋巴瘤等血液系統(tǒng)惡性腫瘤）在臨床上常無明確的腫塊或者腫塊較小難以發(fā)現(xiàn)，經(jīng)規(guī)范治療后，按相關專業(yè)機構的指南規(guī)范，對患者骨髓形態(tài)學、流式細胞、特定基因檢測等結果進行綜合評價，得出疾病進展的結論，即定義為耐藥。

（6）被保險人符合慈善援助用藥申請，但因被保險人未提交相關申請或者提交的申請材料不全，導致援助項目申請未通過而發(fā)生的藥品費用；被保險人通過援助審核，但因被保險人原因未領取援助藥品，視為被保險人自愿放棄本合同項下適用的保險權益。

（7）被保險人在產(chǎn)品生效前已確診惡性腫瘤（含白血病、淋巴瘤）的。